（7篇）有关于医保政策对应的内部管理制度和财务制度

有关于医保政策对应的内部管理制度和财务制度（7篇）

【篇1】与医保政策对应的内部管理制度和财务制度
　　第一章总则

　　第一条【目的依据】

　　为规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质医疗服务，根据《社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

　　第二条【原则】

　　医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人和救助对象提供适宜的医疗服务。

　　第三条【职责】

　　医疗保障行政部门负责制定定点医疗机构管理政策，在定点评估、协商谈判、协议履行等环节中对医疗保障经办机构、医疗机构进行监督。医疗保障经办机构负责确定定点医疗机构，并同定点医疗机构签订服务协议，提供经办服务。定点医疗机构遵守医保有关政策，按照服务协议约定向参保人提供医疗服务。

　　第二章定点医疗机构的确定

　　第四条【定点规模】

　　统筹地区医疗保障行政部门根据医保收支平衡情况，结合区域医疗卫生资源配置、参保人医疗需求等确定本辖区定点医疗机构的规模布局。

　　第五条【申请机构的范围】

　　以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点：

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院。（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院。（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、 门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）。（四）急救中心、急救站。（五）安宁疗护中心、血液透析中心。（六）养老机构内设医疗机构。（七）互联网医院可依托其实体医院申请定点。

　　临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报当地经办机构备案后，为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由统筹地区经办机构与定点医疗机构结算。

　　第六条【申请条件】

　　申请医疗保障定点的医疗机构应当具备以下基本条件：

　　（一）正式运营3个月以上。（二）至少有1名取得《医师执业证书》或《乡村医生执业证书》的医师。（三）配备专（兼）职医保管理人员，并由医疗机构主要负责同志分管医保工作。100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室，安排专职工作人员。（四）具有 符合医保要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。（五）应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。（六）符合省级医疗保障行政部门和相关法律法规规定的其他条件。

　　第七条【提交申请材料】

　　医疗机构自愿向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

　　（一）定点医疗机构申请表。（二）《医疗机构执业许可证》（正、副本）复印件。（三）科室设置及医务人员的执业信息。（四）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。（五）与医保有关的信息系统相关材料。（六）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。（七）省级医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

　　第八条【即时受理】

　　符合条件的医疗机构可随时提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料不足的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

　　第九条【组织评估】

　　统筹地区经办机构应组织评估小组或委托的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月。

　　评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估不合格的应告知其理由，并限期整改。自结果告知日起，整改3个月后可再次提交申请。

　　第十条【签订协议】

　　统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。协议期限一般为1年。经办机构应向社会公示签订服务协议的医疗机构名单。公示结束，经办机构和定点医疗机构签订的服务协议应报同级医疗保障行政部门备案。

　　第十一条【协议内容】

　　统筹地区经办机构与定点医疗机构签订的服务协议中应明确双方的责任、权利和义务。签订服务协议的双方应当严格执行协议约定。

　　第十二条【结果公布】

　　统筹地区经办机构应向社会公布签订服务协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人选择。各统筹地区的定点医疗机构互认，不再分别申请。

　　第十三条【不予受理】

　　医疗机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的。（二）未执行基本医疗服务政府指导价的。（三）受医保部门处罚期未结束或经济处罚未缴清的。（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的。（五）医疗机构因违反医保有关法律法规，终止协议未满3年或已满3年但受医保部门经济处罚未缴清的。（六）原定点医疗机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满5年又成立新医疗机构的。（七）法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。（八）由省级医疗保障行政部门规定的其他不予受理的情形。

　　第三章定点医疗机构的运行管理

　　第十四条【权利】

　　定点医疗机构具有为参保人提供医疗服务后获得医保结算费用，提出变更、中止或终止协议，对经办机构履约情况进行社会监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

　　第十五条【医疗服务】

　　定点医疗机构应当严格执行服务协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、诊疗项目等目录，控制自费医药项目的使用，提高医保基金使用效率。

　　第十六条【支付政策】

　　定点医疗机构应当严格执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）、按床日、按人头等支付方式和支付标准。制定相应的内部管理措施，明确出入院标准，不得以医保支付政策为由拒收病人。

　　第十七条【招标采购】

　　定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选药品和耗材，在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品、耗材，并真实记录“进、销、存”情况。

　　第十八条【价格执行】

　　定点医疗机构或纳入医保定点的科室应当严格执行医保部门制定的价格政策。

　　第十九条【宣传培训】

　　定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门和经办机构组织的宣传和培训。定点医疗机构内部也应组织医保相关政策和规定的学习培训。

　　第二十条【标牌】

　　定点医疗机构在显著位置悬挂统一格式的定点医疗机构标牌。

　　第二十一条【信息报送】

　　定点医疗机构应按要求及时如实向统筹地区经办机构报送医保信息报送清单、医疗服务信息、医保结算清单、收费明细、药品和耗材等“进、销、存”数据、财务和成本数据、医师和护士执业信息等，并对其真实性负责。

　　第二十二条【接受考核监督】

　　定点医疗机构应当配合经办机构开展费用审核、稽核、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按要求提供所需材料。

　　第二十三条【医师行为】

　　定点医疗机构有处方权的医师成为医保协议医师。医保协议医师应严格执行医保相关政策规定，履行服务协议内容，规范医疗服务行为。

　　第二十四条【为参保人服务】

　　定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人提供便捷的医保服务。提供医疗服务时应核对参保人或救助对象有效凭证，做到人证相符，按规定为其提供医保或救助费用直接结算，提供费用结算单据。为符合规定的参保人或救助对象提供转诊转院医保服务。参保人和救助对象可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

　　第二十五条【信息安全管理】

　　定点医疗机构应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私。定点医疗机构重新安装本地信息系统时，须到经办机构备案。

　　第四章定点经办管理服务

　　第二十六条【权利】

　　经办机构具有掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得费用审核、稽核、绩效考核和财务记账等所需要的信息和数据，提出完善医保政策的意见建议等权利。

　　第二十七条【经办服务】

　　经办机构应当完善定点申请、组织评估和签订服务协议等流程管理，制定经办服务规程和服务协议，为定点医疗机构和参保人提供优质高效的经办服务。

　　第二十八条【培训咨询】

　　经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医保咨询服务。

　　第二十九条【支付程序】

　　经办机构应当落实医保支付政策，合理制定区域总额预算和支付方式，严格执行医保药品目录、诊疗项目及服务设施目录及支付标准。具体支付程序由统筹地区经办机构确定。

　　第三十条【费用拨付】

　　经办机构应当加强医保基金、救助基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽核。按协议约定及时向定点医疗机构拨付医保和救助费用，原则上应当拨付的医保和救助费用在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付。

　　第三十一条【不合理费用和违规费用】

　　经办机构发现定点医疗机构存在不合理医疗费用或违规医疗费用，要及时反馈定点医疗机构进行确认。确认一致的，经办机构应予以拒付；不一致的，提交医疗保障行政部门进行评判。经双方确认的医保拒付费用、超出预算或总额控制金额且不应由经办机构分担的费用，定点医疗机构不得作为欠费处理，经办机构应进行监督。

　　第三十二条【年底清算】

　　经办机构根据医保总额预算执行情况、绩效考核结果等，对定点医疗机构医保费用、医疗救助费用进行年底清算。

　　第三十三条【绩效考核】

　　经办机构或其委托的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立激励约束机制。考核结果与年底清算、次年总额指标、协议续签、抽查频次、保证金额度等挂钩。绩效考核应建立完善的考核指标体系，建立末位淘汰机制。具体考核办法由省级医疗保障行政部门制定。

　　第三十四条【违约处理】

　　经办机构发现定点医疗机构存在违约行为的，可采取以下处理方式：约谈医疗机构主要负责人、追回已支付的医保费用、扣除违约金、中止支付相关医务人员为参保人提供医疗服务所产生的医保费用、中止支付违规科室为参保人提供医疗服务所产生的医保费用、中止或终止定点医疗机构协议。涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请医疗保障行政部门处理或移送司法部门。

　　第三十五条【内控制度】

　　经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

　　第三十六条【信息系统】

　　经办机构向社会公开医保信息系统数据集和有关接口。定点医疗机构自主选择医保信息系统运行和维护供应商，安装和维护费用由定点医疗机构承担。经办机构不得以任何名义收取任何费用或指定供应商，不得干涉信息系统运行维护相关费用。

　　第三十七条【数据安全】

　　经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私，确保医保基金安全。

　　第三十八条【为参保人服务】

　　经办机构应当合理合法支付参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人提供医保政策咨询。除急诊和急救外，参保人在非定点医疗机构就医发生的费用，医保基金、医疗救助基金不予支付。

　　第五章定点医疗机构的动态管理

　　第三十九条【变更】

　　定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、诊疗科目、机构规模、机构性质和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起10个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息应及时书面告知。

　　第四十条【动态管理】

　　定点服务协议期满，统筹地区经办机构与定点医疗机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行情况和绩效考核情况等决定续签或退出。协商一致的可续签服务协议，未达成一致的服务协议终止。续签应由定点医疗机构于服务协议期满前1个月向经办机构提出申请。

　　第四十一条【中止】

　　定点服务协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，协议可继续履行。定点医疗机构提出中止服务协议时间不得超过6个月，原则上超过6个月视为终止服务协议。发生下列情形之一的，服务协议可以中止：

　　（一）经办机构根据绩效考核，发现对医保基金安全和参保人权益可能造成较大风险的。（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止协议的。（三）未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的。（四）被医保部门和其他相关部门责令整改，处于整改期内的。（五）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题，需要中止协议的。（六）定点医疗机构主动提出中止协议的。（七）法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。

　　第四十二条【终止】定点服务协议终止是指经办机构与定点医疗机构之间的服务协议解除，协议关系不再继续，经办机构不再结算医疗保险费用。定点医疗机构发生以下违约行为之一的，经办机构应终止服务协议，并向社会公布终止协议的医疗机构名单：

　　（一）服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。（四）经医保部门和其他有关部门查实定性有欺诈骗保行为的。（五）为非定点医疗机构（与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于中止协议期间的医疗机构提供医疗费用结算。（六）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在监督执法中，发现定点医疗机构存在明显违法违规行为或可能造成医保基金重大损失的。（七）拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查，情节恶劣的。（八）定点医疗机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。（九）被吊销、注销《医疗机构执业许可证》的。（十）被发现重大信息发生变更但未办理变更的。（十一）法定代表人或主要负责人不能履行义务，或有违法失信行为的。（十二）定点医疗机构主动提出终止协议的。（十三）法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

　　第四十三条【自愿中止或终止】

　　定点医疗机构自愿中止协议、终止协议或不再续签的，应提前1个月向经办机构提出申请。

　　第四十四条【部分中止或终止】

　　定点医疗机构的部分人员或科室有违反服务协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

　　第四十五条【争议处理】

　　统筹地区经办机构和医疗机构在协议签订、履行阶段发生的争议，可以采取自行协商解决或要求同级医疗保障行政部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复议或行政诉讼。

　　第六章定点医疗机构的监督

　　第四十六条【监督协议申请和签订】

　　医疗保障行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性，协议的合法性等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。

　　第四十七条【打击欺诈骗保】

　　医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医保基金使用情况、医疗服务行为、购买第三方服务等进行监督。

　　第四十八条【社会监督】

　　医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第四十九条【违规处理】

　　医疗保障行政部门发现经办机构存在问题的应当及时纠正，情节严重的给予相关人员纪律处分或行政处分。涉嫌违法犯罪的移交司法处理。

　　医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在问题的应当及时纠正，并视情节轻重，可以采取以下处理方式：责成经办机构追回已拨付的医保费用、中止相关医务人员为参保人提供服务、中止或终止定点医疗机构协议。依据法律法规对定点医疗机构进行行政处罚。涉及其他部门的，移交相关部门处理。涉嫌违法犯罪的移交司法部门。

　　第七章附则

　　第五十条【附加协议】

　　本办法中的医疗保障基金指的是城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和医疗救助基金。已经纳入定点管理的医疗机构同时成为生育保险和医疗救助定点医疗机构。具体管理办法按有关政策执行。

　　第五十一条【名词】

　　本办法中的经办机构是指医疗保障经办机构。定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医疗保障定点服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。定点服务协议是指由经办机构与医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等内容的专门合约。

　　第五十二条【协议约定】

　　服务协议内容由国家医疗保障部门经办机构另行制定。统筹地区经办机构可根据实际情况制定本地区的服务协议。协议内容可以根据医保部门和其他有关部门的政策变化，由经办机构和定点医疗机构协商调整。

　　第五十三条【其他】

　　经办规程和协议范本由国家医疗保障经办机构制定。

　　第五十四条【施行时间】

　　本办法自xxxx年xx月xx日起施行。

【篇2】与医保政策对应的内部管理制度和财务制度
　　第一章??总则

　　第一条??为进一步规范全省医药机构医疗保障定点评估工作，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等法规规章，制定本细则。

　　第二条??本细则所指的医药机构，是申请医保定点的医疗机构和零售药店的统称。

　　第三条??本细则所称的定点评估，是指医保经办机构对申请医保定点的医药机构是否具备定点的条件进行评估，并出具评估报告的专业行为。

　　第四条??医药机构医保定点评估工作坚持公开、公平、公正原则，实行统一的评估内容、评估规则、评估流程。

　　第二章??评估机构及人员

　　第五条??医保经办机构开展医保定点评估，可以自行组织，也可以委托第三方机构开展。

　　第六条??委托第三方机构开展评估的，医保经办机构应当与受委托的第三方机构签订委托协议。

　　第七条??医保经办机构或受委托的第三方机构开展评估，应组成评估小组，评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成，评估小组开展现场评估人员不少于３人。第三方评估机构评估小组成员应有医保经办机构工作人员。

　　第三章??申请材料受理

　　第八条??属于国家医疗保障局令第2号规定的申请范围并具备基本条件，同时不具有国家医疗保障局令第2号第十二条不予受理情形的医疗机构可向统筹地区医保经办机构提出医保定点申请，至少提供以下申请材料，申请材料同时作为评估材料。

　　（一）医疗保障定点医疗机构申请表（见附件1）；

　　（二）医疗机构执业许可证或诊所执业备案证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（扫描件）；

　　（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

　　（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　（六）省医疗保障行政部门按规定要求提供的其他材料。

　　第九条??属于国家医疗保障局令第3号规定的申请范围并具备基本条件，同时不具有国家医疗保障局令第3号第十一条不予受理情形的零售药店可向统筹地区医保经办机构提出医保定点申请，至少提供以下申请材料，申请材料同时作为评估材料。

　　（一）医疗保障定点零售药店申请表（见附件2）；

　　（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件（扫描件）；

　　（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其有效劳动合同复印件（扫描件）；

　　（四）医保专（兼）职管理人员的有效劳动合同复印件（扫描件）；

　　（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　（六）与医保有关的信息系统相关材料；

　　（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　（八）省医疗保障行政部门按规定要求提供的其他材料。

　　第十条??医保经办机构应及时受理医药机构提出的定点申请材料。对申请材料内容不全的，经办机构应在5个工作日内一次性告知医药机构补充。

　　第四章??评估时间、方式及流程

　　第十一条??医保经办机构自收到申请材料之日起，评估时间不超过60个工作日。医药机构补充材料时间不计入评估时限。

　　第十二条??评估采用书面、现场等形式开展。各统筹地区根据当地实际情况选择评估形式，申请开通住院费用医保结算业务的医疗机构必须开展现场评估。

　　第十三条??评估流程包括评估告知、实施评估、出具评估报告三个环节。

　　（一）评估告知。医保经办机构受理医药机构提出的申请后，应当告知医药机构将开展评估。告知可采取出具书面评估通知或者通过电话、网络告知。委托第三方机构开展评估的，医保经办机构应当同时告知受委托的第三方机构。

　　（二）实施评估。评估人员根据评估内容，采取座谈、查阅资料、实地查看、走访相关单位等方式对医药机构做出全面评估。

　　（三）评估结论。评估小组完成评估后出具评估报告。评估报告包括评估工作的基本情况、评估内容分析、评估结论等。医保经办机构组织评估的，评估报告应当由评估小组成员共同签名。第三方机构组织评估的，评估报告还应当由第三方机构法定代表人（负责人）签名，并加盖机构公章。

　　第五章??评估规则

　　第十四条??评估采取基本条件评定和综合指标评分方式（零售药店定点评估可只采取基本条件评定方式），同时结合医药机构各方面情况，做出全面、客观、公正的评估。评估结果分为合格和不合格。

　　第十五条??基本条件评定主要用于必备项目评估。医药机构不具备国家医疗保障局令第２号、第3号规定的申请定点基本条件或者具有不予受理情形的，直接评估为不合格。

　　第十六条??综合指标评分主要用于可量化项目评估，对医药机构的服务能力等进行客观评分。各统筹地区根据评估内容设置评估指标的具体分值以及评估合格分数线。医药机构在申请医保定点时，经办机构应当告知本统筹地区具体的评估指标和评估标准。

　　第六章??评估内容

　　第十七条??申请医保定点医疗机构的评估内容

　　（一）基本条件评定

　　1.基本情况核查

　　（1）核查医疗机构是否持有医疗机构执业许可证或诊所执业备案证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

　　（2）核查正式运营时间是否达到3个月；

　　（3）核查医疗机构主要负责人是否负责医保工作，是否配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构是否设内部医保管理部门，是否安排专职工作人员；

　　（4）核查医疗机构是否开设与基本医疗服务有关的诊疗科室（项目）；

　　（5）核查卫生健康部门对医疗机构的评审结果。

　　2.服务能力核查

　　（1）核查医疗机构与医保政策对应的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等是否符合医保协议管理要求；

　　（2）核查医疗机构医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息，是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

　　（3）核查医疗机构是否具有与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备，以及设备操作人员是否具有符合要求的专业资质。

　　3.信息系统建设情况核查

　　（1）核查医疗机构是否具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，能实现与医保信息系统有效对接，并按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算；

　　（2）核查医疗机构是否按规定使用国家统一的医保信息业务编码；

　　（3）核查医疗机构是否建立医保药品、医用耗材、医疗服务设施、诊疗项目、疾病病种以及科室、医护人员基本信息等基础数据库。

　　4.不予受理情形再核查

　　（1）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

　　（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

　　（3）未依法履行行政处罚决定的；

　　（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（5）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚决定的；

　　（6）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全承担违约责任的；

　　（7）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

　　（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（9）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　（二）综合指标评分

　　1.服务能力

　　（1）核查医疗机构与职工签订劳动合同，并为其办理社会保险的情况；

　　（2）核查医疗机构提供医保业务咨询的便捷度、投诉纠纷处理的管理措施及协调机制的建立情况；

　　（3）核查医疗机构开设与基本医疗服务有关的诊疗项目执业医师配置情况；

　　（4）核查医疗机构医师、护士、药学等专业技术人员第一注册地在该医疗机构的比例；

　　（5）核查医疗机构护床比、卫技床位比、每床建筑面积等配置情况。

　　2.信息系统

　　（1）核查医疗机构信息安全内控制度的建设情况；

　　（2）核查医疗机构医疗服务（就医、治疗、结算等）全流程信息化管理情况；

　　（3）核查医疗机构药品和医用耗材进销存管理信息系统建设及运行情况；

　　（4）核查医疗机构是否具有按要求向医保部门联网传输相关数据的条件。

　　3.其他事项

　　（1）核查医疗机构药品及医用耗材进销存管理情况，抽查药品和医用耗材的进销存记录；

　　（2）核查医疗机构药品、医用耗材、医疗服务价格公示情况；

　　（3）核查医疗机构向患者提供医疗费用清单的情况。

　　各统筹地区对仅开展普通门诊医疗服务的医疗机构综合指标评分内容可适当简化。

　　第十八条??申请医保定点零售药店的评估内容

　　（一）基本条件评定

　　1.基本情况核查

　　（1）核查零售药店是否取得药品经营许可证、营业执照，法定代表人、企业负责人或实际控制人的身份证明；

　　（2）核查零售药店是否在注册地址正式经营至少3个月。

　　2.服务能力核查

　　（1）核查零售药店与医保政策对应的医保药品管理制度、财务管理制度、统计信息制度、医保费用结算等制度是否符合医保协议管理要求；

　　（2）核查零售药店执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及劳动合同，是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师是否签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（3）核查医保专（兼）职管理人员劳动合同，是否至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（4）核查零售药店是否按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保药品标识。

　　3.信息系统核查

　　（1）核查零售药店信息系统是否具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，能实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算；

　　（2）核查零售药店是否按规定使用国家统一的医保信息业务编码；

　　（3）核查零售药店是否建立医保药品等基础数据库；

　　（4）核查零售药店医保药品、医疗器械、医用耗材进销存信息系统建立及运行情况。

　　4.不予受理情形再核查

　　（1）未依法履行行政处罚决定的；

　　（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚决定的；

　　（4）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

　　（6）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（7）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　（二）综合指标评分

　　1.核查零售药店药品、医疗器械、医用耗材进销存记录的真实性等管理情况；

　　2.核查零售药店是否具备按要求向医保部门联网传输相关数据的条件。

　　零售药店普通购药医保结算业务定点评估可只采取基本条件评定方式。

　　第七章??评估结果公示及运用

　　第十九条??评估小组提出初步评估结论，由医保经办机构组织集体研究确定评估结果，医保行政部门派出人员参加研究，评估结果报同级医疗保障行政部门备案。评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自评估结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　第二十条??对于评估合格拟签订医保服务协议的医药机构名单，应在统筹地区医疗保障行政部门官网公示，公示时间不少于5个工作日。公示期间接到相关投诉举报并经查证属实不符合医保定点管理要求的，不得签订服务协议，并告知原因。

　　第二十一条??医保经办机构与确定纳入协议管理的医药机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保服务协议，并报同级医疗保障行政部门备案。具备条件的地区，可由市（州）级医保经办机构统一与医药机构签订医保服务协议。协议期限一般为1年。新增定点医药机构未按医保经办机构规定的医保服务协议签订时限签约的，视为自动放弃，原则上1年内不再受理其医保定点申请。

　　第八章??监督与管理

　　第二十二条??开展评估工作不得收取任何费用。评估工作所需经费应当列入同级医保部门年度部门预算。

　　第二十三条??各级医疗保障行政部门应当加强对评估工作的监督和管理。医保经办机构或第三方机构及其工作人员在评估中存在弄虚作假、违规操作等行为的，依法依规严肃处理。

　　第二十四条??评估人员、受委托的第三方机构及其工作人员与评估对象存在利益关系的，应当回避。

　　第九章??附则

　　第二十五条??本细则涉及的法律法规及国家政策另有规定的，从其规定。

　　第二十六条??本细则由四川省医疗保障局负责解释。

　　第二十七条??本细则自2022年2月1日起试行。有效期2年。

【篇3】与医保政策对应的内部管理制度和财务制度
　　(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

　　(二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

　　(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

　　(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

　　(五)值班领导根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

　　(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

　　(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

【篇4】与医保政策对应的内部管理制度和财务制度
　　(一)处方权限

　　1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。

　　2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

　　3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

　　4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

　　(二)处方书写

　　1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

　　2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

　　3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

　　4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

　　5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。

　　(三)处方保管

　　1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

　　2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

【篇5】与医保政策对应的内部管理制度和财务

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